ホーム 出向者情報登録フォーム（東ブロック） 必須LOM名 —以下から選択してください—旭川士別名寄深川富良野留萌稚内網走遠軽帯広北見釧路斜里中標津根室 必須お名前 姓と名の間は、半角スペースを入れてください 必須ふりがな 姓と名の間は、半角スペースを入れてください 必須ローマ字表記 名・姓の順で間に半角スペースを入れてください 必須9桁の会員番号を半角数字で入力してください LOM認証番号（4桁）+会員番号（5桁）で、通常プレートの裏にバーコードとともに記載されています。 札幌青年会議所の会員番号1番の方は見本のようになります 必須生年月日 アイコンをクリックしてくださいフォームをタップしてください 必須携帯電話番号 必須メールアドレス 必須勤務先 （株）などは”株式会社”と表記し、英数字は半角で入力してください。 必須勤務先役職 必須勤務先郵便番号 必須勤務先所在地 “北海道”を除いた以下を入力してください。英数字は半角で入力してください。 必須勤務先電話番号 任意自宅郵便番号 任意自宅住所 “北海道”を除いた以下を入力してください。英数字は半角で入力してください。 必須顔写真 顔写真ファイルを添付してください。アップできる形式はjpg/jpeg/pngでサイズは1MB以下、ファイル名に日本語は使えません。 必須2026東ブロック出向配属先 未定の場合は未定、配属先希望がある場合、組織名を入力してください 必須2026東ブロック出向役職 —以下から選択してください—未定会長会務担当副会長運営専務顧問監査内部会計監査人室長委員長/局長副委員長/副局長幹事委員 必須過去出向歴 2025年もしくは2024年に、北海道地区もしくは東西北海道ブロック協議会への出向歴がありますか？ 出向歴は無いその2年間に出向歴があるその2年間に出向歴は無いが、それ以前にある 任意過去出向歴 上記設問で「その2年間に出向歴は無いが、それ以前にある」と回答した場合、2023年以前の出向歴について所属と役職を記載してください 必須日本出向歴（複数選択） 日本出向歴なし202520242023202220212020 必須部外者回避の質問 質問：2026年度東北海道ブロック協議会運営専務の苗字は？ 送信する出向登録内容は所属LOMの理事長承認のもと行っている 内容にお間違えなければ、こちらにチェックを入れてから送信ボタンを押してください。